Złamanie przezkrętarzowe kości udowej - objawy, leczenie, rehabilitacja
Złamanie przezkrętarzowe kości udowej to poważny uraz, który może diametralnie zmienić życie pacjenta. Dotyka głównie osoby starsze, stanowiąc wyzwanie nie tylko medyczne, ale i społeczne. Prawidłowe rozpoznanie, szybkie wdrożenie odpowiedniego leczenia oraz kompleksowa rehabilitacja to klucz do przywrócenia sprawności i poprawy jakości życia. Zapraszamy do zgłębienia tematu, który może okazać się bezcenny dla Ciebie lub Twoich bliskich.
Definicja i epidemiologia złamania przezkrętarzowego kości udowej
Złamanie przezkrętarzowe kości udowej to uraz obejmujący obszar między torebką stawu biodrowego a 3 cm poniżej krętarza mniejszego. Szczelina złamania przebiega przez kość gąbczastą bliższej części kości udowej. Ten typ urazu najczęściej dotyka osoby starsze - aż 80% przypadków występuje u pacjentów po 80. roku życia. Statystyki pokazują, że złamania przezkrętarzowe stanowią około 45% wszystkich złamań bliższego końca kości udowej.
Nagranie video:
Głównym czynnikiem ryzyka jest osteoporoza, która osłabia strukturę kości. Inne predysponujące czynniki to zaburzenia równowagi, osłabienie mięśni, choroby neurologiczne oraz stosowanie niektórych leków. U osób młodszych złamania przezkrętarzowe zdarzają się rzadko i zwykle są wynikiem urazów wysokoenergetycznych, jak wypadki komunikacyjne. Charakterystycznym objawem klinicznym jest skrócenie i rotacja zewnętrzna kończyny. Szybka diagnostyka i właściwe leczenie operacyjne mają kluczowe znaczenie dla rokowania pacjenta.
Mechanizm urazu i patomechanizm złamania
Złamanie przezkrętarzowe kości udowej powstaje najczęściej w wyniku upadku na bok. Siła uderzenia przenosi się wówczas bezpośrednio na krętarz większy, powodując pęknięcie kości gąbczastej w okolicy międzykrętarzowej. U osób starszych z osłabioną strukturą kostną nawet niewielki uraz może doprowadzić do złamania. Badania pokazują, że aż 90% złamań przezkrętarzowych u seniorów jest spowodowanych upadkiem z własnej wysokości. Patomechanizm złamania wiąże się z budową anatomiczną tej okolicy. Krętarz większy stanowi punkt przyczepu silnych mięśni odwodzących udo, które przy urazie wywierają znaczne siły rozciągające na odłamy kostne. Prowadzi to do charakterystycznego przemieszczenia - odłam bliższy ulega rotacji i przywiedzeniu pod wpływem mięśni biodrowo-lędźwiowego i gruszkowatego.
Klasyfikacja AO/OTA wyróżnia 3 główne typy złamań przezkrętarzowych:
31-A1 - złamanie proste, dwuodłamowe,
31-A2 - złamanie wieloodłamowe z odłamem pośrednim,
31-A3 - złamanie odwrotnie skośne, niestabilne.
Objawy kliniczne złamania przezkrętarzowego
Pacjenci ze złamaniem przezkrętarzowym kości udowej zgłaszają silny ból zlokalizowany w okolicy biodra, promieniujący do pachwiny i uda. Dolegliwości nasilają się podczas próby poruszania kończyną lub jej obciążania. Badanie fizykalne ujawnia widoczne zniekształcenie konturu biodra oraz obrzęk tkanek miękkich. Charakterystycznym objawem jest skrócenie kończyny o 2-4 cm i jej ustawienie w rotacji zewnętrznej. Pacjent nie jest w stanie unieść wyprostowanej nogi, a próba biernego ruchu w stawie biodrowym wywołuje ostry ból. W przypadku złamań niestabilnych obserwuje się większe przemieszczenie odłamów i bardziej nasilone objawy. Badania obrazowe potwierdzają rozpoznanie - zdjęcie RTG uwidacznia linię złamania przebiegającą przez okolice krętarzową. Tomografia komputerowa pozwala na dokładną ocenę morfologii złamania i stopnia przemieszczenia odłamów. U około 15% pacjentów występują towarzyszące obrażenia, jak stłuczenia tkanek miękkich czy uszkodzenia naczyniowo-nerwowe. Wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie operacyjne ma kluczowe znaczenie dla rokowania pacjenta.
Diagnostyka obrazowa złamania przezkrętarzowego
Standardowym badaniem w diagnostyce złamań przezkrętarzowych kości udowej jest rentgenografia (RTG). Wykonuje się zdjęcia w dwóch projekcjach: przednio-tylnej oraz osiowej. Projekcja przedniotylna uwidacznia przebieg szczeliny złamania oraz stopień przemieszczenia odłamów. Projekcja osiowa pozwala ocenić rotację bliższego odłamu. Według badań, RTG umożliwia prawidłowe rozpoznanie w 90-95% przypadków. Tomografia komputerowa (TK) znajduje zastosowanie w sytuacjach niejednoznacznych lub przy planowaniu leczenia operacyjnego. TK dostarcza trójwymiarowy obraz złamania, co ułatwia klasyfikację urazu i wybór metody zespolenia. Badania wskazują, że TK zmienia plan operacyjny w 25- 30% przypadków w porównaniu do samego RTG. Rezonans magnetyczny stosuje się rzadko, głównie przy podejrzeniu uszkodzeń tkanek miękkich. Obrazowanie metodą USG może być przydatne w ocenie krwiaków i płynu w stawie biodrowym. Nowoczesne techniki, jak tomosynteza cyfrowa, pozwalają uzyskać przekrojowe obrazy przy niższej dawce promieniowania niż TK.
Właściwa interpretacja badań obrazowych wymaga znajomości typowych cech radiologicznych złamań przezkrętarzowych:
- przerwanie ciągłości warstwy korowej w okolicy krętarzowej,
- przemieszczenie krętarza większego ku górze i na zewnątrz,
- skrócenie szyjki kości udowej,
- obecność odłamów pośrednich w okolicy krętarza mniejszego,
- poszerzenie cienia tkanek miękkich wokół stawu biodrowego.
Leczenie zachowawcze złamania przezkrętarzowego
Leczenie zachowawcze złamania przezkrętarzowego kości udowej stosuje się rzadko, głównie u pacjentów z przeciwwskazaniami do zabiegu operacyjnego. Według statystyk, takie postępowanie wdraża się u mniej niż 5% chorych. Unieruchomienie polega na zastosowaniu wyciągu szkieletowego przez 6-8 tygodni. Kończynę układa się w pozycji zgięcia i odwiedzenia w stawie biodrowym oraz zgięcia w kolanie. Siła wyciągu wynosi zazwyczaj 15-20% masy ciała pacjenta. Głównym problemem leczenia zachowawczego jest długotrwałe unieruchomienie, które niesie ryzyko powikłań ogólnoustrojowych. U osób starszych może dojść do odleżyn, zakrzepicy żył głębokich czy zapalenia płuc. Badania pokazują, że śmiertelność w tej grupie sięga nawet 30% w ciągu roku. Opieka nad pacjentem wymaga intensywnej fizjoterapii oddechowej, ćwiczeń izometrycznych oraz profilaktyki przeciwzakrzepowej. Po okresie wyciągu konieczna jest rehabilitacja w celu przywrócenia funkcji kończyny. Pełne obciążanie nogi możliwe jest dopiero po 3-4 miesiącach od urazu.
Leczenie operacyjne złamania przezkrętarzowego
Złotym standardem leczenia złamań przezkrętarzowych kości udowej jest stabilizacja chirurgiczna. Współcześnie najczęściej stosuje się zespolenie śródszpikowe z użyciem gwoździa gamma. Badania wykazują, że ta metoda pozwala na wcześniejsze obciążanie kończyny i skraca czas hospitalizacji średnio o 3 dni w porównaniu do stabilizacji płytą kątową. Wybór implantu zależy od typu złamania według klasyfikacji AO/OTA. Dla złamań stabilnych 31-A1 i 31-A2 stosuje się krótkie gwoździe, natomiast dla niestabilnych 31-A3 zaleca się gwoździe długie. Zabieg operacyjny wykonuje się w znieczuleniu ogólnym lub przewodowym. Pacjenta układa się na stole ortopedycznym umożliwiającym kontrolę radiologiczną. Repozycję odłamów uzyskuje się przez trakcję i rotację wewnętrzną kończyny. Gwóźdź wprowadza się przez nacięcie nad krętarzem większym. Stabilizację uzupełnia się śrubą szyjkową i śrubą kompresyjną. Średni czas operacji wynosi 45-60 minut. Opieka okołooperacyjna obejmuje profilaktykę przeciwzakrzepową, antybiotykoterapię oraz wczesną rehabilitację. Pionizację pacjenta rozpoczyna się zwykle w 1-2 dobie po zabiegu. Pełne obciążanie kończyny możliwe jest po 6-8 tygodniach, w zależności od postępu gojenia złamania.
Najczęstsze powikłania leczenia operacyjnego złamań przezkrętarzowych to:
- zakażenie miejsca operowanego (2-4% przypadków),
- obluzowanie lub złamanie implantu (3-5%),
- jałowa martwica głowy kości udowej (1-2%),
- zrost opóźniony lub brak zrostu (5-7%),
- zakrzepica żył głębokich (4-8%).
Powikłania złamania przezkrętarzowego
Złamanie przezkrętarzowe kości udowej niesie za sobą ryzyko poważnych komplikacji. Statystyki wskazują, że u 15-20% pacjentów powyżej 65. roku życia występują powikłania krążeniowooddechowe. Zatorowość płucna dotyka 4-7% chorych, stanowiąc najczęstszą przyczynę zgonów w pierwszym miesiącu po urazie. Zapalenie płuc rozwija się u około 9% hospitalizowanych, szczególnie tych długotrwale unieruchomionych. Odleżyny pojawiają się u 6-10% pacjentów leżących, zwiększając ryzyko infekcji i wydłużając czas rekonwalescencji. Zakażenie miejsca operowanego dotyczy 2-5% przypadków, częściej przy otwartych złamaniach lub u osób z obniżoną odpornością. Opóźnione zrastanie kości występuje u 5-10% chorych, zwłaszcza palaczy i osób z osteoporozą. Jałowa martwica głowy kości udowej rozwija się u 1-3% pacjentów, prowadząc do konieczności wszczepienia endoprotezy. Zaburzenia chodu utrzymują się u 20-30% osób po roku od urazu. Profilaktyka powikłań obejmuje wczesne uruchamianie, fizjoterapię oddechową oraz leki przeciwzakrzepowe. Regularne kontrole radiologiczne pozwalają wykryć ewentualneproblemy z gojeniem i podjąć odpowiednie leczenie.
Rehabilitacja po złamaniu przezkrętarzowym
Proces rehabilitacji po złamaniu przezkrętarzowym kości udowej rozpoczyna się już w pierwszej dobie po zabiegu operacyjnym. Fizjoterapeuta uczy pacjenta ćwiczeń oddechowych i izometrycznych mięśni kończyn dolnych. Według badań, wczesna mobilizacja zmniejsza ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych o 30-40%. W 2-3 dobie następuje pionizacja chorego przy użyciu balkonika lub kul łokciowych. Pacjent stopniowo uczy się chodzić, początkowo z odciążeniem operowanej kończyny. Kolejny etap rehabilitacji obejmuje ćwiczenia zwiększające zakres ruchu w stawie biodrowym i wzmacniające mięśnie. Stosuje się techniki manualne, ćwiczenia czynne i z oporem. Fizjoterapeuta wykorzystuje także metody fizykoterapii, jak krioterapia czy elektroterapia, które redukują ból i przyspieszają gojenie tkanek. Badania wykazują, że zastosowanie ultradźwięków skraca czas rehabilitacji średnio o 2 tygodnie. Po 6-8 tygodniach pacjent zaczyna stopniowo obciążać operowaną nogę. Pełne obciążanie możliwe jest zwykle po 3 miesiącach od zabiegu. Ostatnia faza rehabilitacji skupia się na przywróceniu pełnej sprawności funkcjonalnej. Fizjoterapeuta wprowadza ćwiczenia propriocepcji, równowagi i koordynacji ruchowej. Oto przykładowe ćwiczenia stosowane w tej fazie: chód na różnych powierzchniach i z pokonywaniem przeszkód, ćwiczenia na platformie balansowej, trening funkcjonalny naśladujący codzienne czynności, ćwiczenia z wykorzystaniem taśm oporowych i piłek rehabilitacyjnych, nordic walking jako forma treningu wytrzymałościowego.
Komentarze
Prześlij komentarz